重度哮喘是哮喘患者致残、致死的主要原因，具有高度的疾病翌日风险，也形成了严重的社会经济包袱。怎样对重度哮喘患者进行正确的会诊和评估徐可欣 拳交，怎样进行诊疗聘请，仍然是临床试验存在的困惑与挑战。

本群众共鸣在 2017 年发表的《重症哮喘会诊与处理中国群众共鸣》基础上，攀附最新国表里商量阐扬，围绕重度哮喘的界说、发病机制、会诊与评估、诊疗等方面进行了更新，特殊是对 2 型炎症生物制剂的诊疗推选，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。

界说

永久以来，国表里对重度哮喘的界说尚不斡旋。

本共鸣参照 2023 更新的人人哮喘防治创议（GINA）建议的想法，将重度哮喘界说为：在搁置患者驯顺性及药物吸入本事身分外，规章汇集吸入高剂量糖皮质激素和长效 β2 受体应允剂（LABA）诊疗 3 个月或以上，并在充分处治影响哮喘死心多样身分后，不行达到哮喘死心的患者，或上述诊疗左迁后失去死心的患者。

重度哮喘的会诊和评估经过

重度哮喘占所有这个词这个词哮喘群体的比例为 5%~10%，但临床诊疗和处治卓越辣手，对患者个东说念主、家庭、医生和医疗卫生资源均组成千里重的包袱，因此会诊重度哮喘必须慎之又慎，切勿爽直给哮喘患者贴上「重度哮喘」的标签。

哮喘患者对症状的感知能力、驯顺性、用药本事等相反很大，影响哮喘死心的身分广博，在重度哮喘中尤其杰出，非专业医生特殊是下层医生容易出现判断上的偏差，因此重度哮喘原则上应该由哮喘专业医生进行详确的会诊和全面的评估，并进行正规的诊疗和规章的随访。

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注：ICS 为吸入性糖皮质激素；LABA 为长效 β2 受体应允剂；慢阻肺为慢性阻碍性肺疾病；ABPA 为变应性支气管肺曲霉菌病；EGPA  为嗜酸性肉芽肿性多血管炎；NSAID 为非甾体抗炎药；ACEI 为血管垂死素转念酶禁锢剂

旧例药物诊疗

1. 糖皮质激素

重度哮喘患者常需要予以高剂量 ICS 或 ICS 汇集口服糖皮质激素（OCS）诊疗。

（1）ICS

一般而言，哮喘患者 ICS 剂量越大，抗炎作用越强，但需刺目过高的 ICS 剂量不行荒谬获益，致使带来 ICS 联系不良响应。字据 2023 版 GINA，常用高剂量 ICS 的界说如表所示。

基于不同庚纪段重度哮喘患者逐日高剂量 ICS 的值

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注：ICS 为吸入性糖皮质激素；pMDI 为压力定量吸入剂；HFA 为氢氟烷烃推动剂；DPI 为干粉吸入器；“-” 为不适用

（2）OCS

对于仍是使用高剂量 ICS LABA 保管诊疗，症状仍未死心的重度哮喘患者不错加用 OCS 诊疗，一般采用半衰期较短的激素（如泼尼松等），接收小剂量、短疗程决策，不推选永久使用，永久低剂量 OCS 仅在无其他替代决策时当作终末的聘请。

（3）肌内打针长效激素

肌内打针长效激素曲安西龙 3 mL 可用于诊疗激素不解锐性重度哮喘患者。然而，鉴于其对于肾上腺皮质功能的禁锢和使患者易于产生依赖性的不良响应，不推选使用。 

2. β2 受体应允剂

β2 受体应允剂应与 ICS 汇集使用，单独期骗过多 β2 受体应允剂与哮喘急性加剧及归天风险增多联系。接续静脉滴注特布他林有助于减少重度哮喘的发作和入院次数，但因全身不良响应发生率较高，不推选使用。

3. ICS LABA 复合制剂

重度哮喘的诊疗中，欧美色情LABA 汇集 ICS 的复合制剂的疗效较着优于单药，在汇集 LABA 的基础上迟缓增多 ICS 剂量可能会进一步改善哮喘的死心。现在在我国临床上期骗的 ICS LABA 复合制剂有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙好意思特罗、丙酸倍氯米松/福莫特罗和糠酸氟替卡松/维兰特罗。

4. 抗胆碱能药物

短效抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂可缩小重度哮喘患者的气喘症状，并减少 β2 受体应允剂过量使用。好多重度哮喘患者尽管给与 ICS LABA 诊疗，仍存在接续的气流受限。对于仍是使用中‑高剂量 ICS 汇集 LABA 的重度哮喘患者，添加 LAMA 噻托溴铵可减少气体陷闭，减少急性加剧频率和改善肺功能。

5. ICS LABA LAMA 复合制剂徐可欣 拳交

对旧例 ICS LABA 诊疗死心欠安的患者可聘请 ICS LABA LAMA 三联制剂，包括糠酸莫米松 茚达特罗 格隆溴铵粉雾剂、糠酸氟替卡松 维兰特罗 乌好意思溴铵粉雾剂、布地奈德 福莫特罗 格隆溴铵气雾剂和丙酸倍氯米松 富马酸福莫特罗 格隆溴铵气雾剂。现在我国糠酸莫米松 茚达特罗 格隆溴铵粉雾剂已获批用于哮喘诊疗。

6. 茶碱

对于重度哮喘患者，茶碱汇集 ICS 诊疗有助于哮喘症状的死心。对于抽烟伴激素不解锐的哮喘患者，茶碱汇集低剂量 ICS 可较着进步呼气峰流速和哮喘死心进度。但该药在重度哮喘中的地位尚省略情。

7. 白三烯更动剂

多项对于未使用 LABA 的中重度哮喘患者中的商量收尾裸露，ICS 汇集白三烯更动剂对改善肺功能具有一定疗效。

生物制剂

连年仍是有四类用于哮喘诊疗的生物制剂获批上市，区别是抗 IgE、抗 IL‑5/IL‑5 受体（IL‑5R），抗 IL‑4 受体（IL‑4R）和抗 TSLP 单抗，这些生物制剂主要针对 2 型重度哮喘。

GINA 推选这些生物制剂当作附加诊疗用于经第 4 级诊疗仍不行死心的重度哮喘。在我国也仍是有奥马珠单抗、度普利尤单抗和好意思泊利珠单抗上市。

1. 生物制剂的种类

用于诊疗重度哮喘的生物制剂的联系情况

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注：IL 为白细胞介素；TSLP 为胸腺基质淋巴细胞生成素；EGPA 为嗜酸性肉芽肿性多血管炎；OCS 为口服糖皮质激素；FeNO 为呼出气一氧化氮

2. 不同生物制剂的聘请

由于现在尚莫得不同生物制剂之间的头党羽比拟商量，因此尚难以评价哪一种生物制剂更好。总体而言，现在上市的生物制剂齐不错减少哮喘急性发作率，减少率为 30%~70%。

基于过敏性哮喘发病率较高，以及药物可及性、医保恰当证等身分，奥马珠单抗对 IgE 介导的过敏性哮喘不错研讨当作首选。

由于 IL‑5 的主要生物学作用限于 EOS，欧美色吧因此，抗 IL‑5/IL‑5R 单抗对嗜酸粒细胞性重度哮喘更为适合，尤其是兼并 EOS 增多疾病，如 EOS 性鼻息肉等患者尤为恰当。

由于抗 IL‑4Rα 单抗具有同期阻断 IL‑4 和 IL‑13 双信号的作用，因此抗 IL‑4Rα 单抗的抗炎作用更为粗鄙，包括了对 Th2 细胞活化、IgE 生成、气说念杯状细胞增生、黏液分泌暖和说念高响应性等。

特泽鲁单抗则是现在唯独获批对非 2 型哮喘也不错使用的生物制剂，不管 EOS 水平怎样，齐有获益，但 EOS 水平更高的患者获益更显赫。

以上先容的四类生物制剂，天然对炎症活动的靶点不同，但主要齐是针对 2 型哮喘，2 型炎症记号物如血 EOS、FeNO 水平高的患者诊疗成果更好。

3. 诊疗后监测

在运行生物制剂诊疗后的 3~4 个月需要进行诊疗响应的评估。评估的实质为：

（1）哮喘死情绪况

症状评分，急性发作情况、OCS 使用，肺功能测试等。

（2）2 型共病的评估

鼻息肉、过敏性皮炎等。

（3）诊疗用药

基础诊疗用药的情况（ICS/LABA 等），OCS 的使用，药物不良响应，患者对药物经济包袱的承受能力。

（4）患者对诊疗的舒心度

对诊疗响应精湛的患者领先研讨减少或停用 OCS，然后罢手其他附加诊疗药物，终末才研讨减少吸入药物剂量，使用中等剂量 ICS‑LABA 的复合制剂进行保管诊疗，但不应停药。

生物制剂诊疗至少保管 12 个月，有商量发现，停用生物制剂可能再次发生哮喘加剧。

然而经评估对生物制剂诊疗响应欠安的患者，应停用生物制剂诊疗，从头评估患者病情和诊疗情况，研讨其他附加的诊疗活动。

其他药物

主要有大环内酯类抗菌药物、抗真菌药物、免疫禁锢剂和抗代谢药物。

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1. 大环内酯类抗菌药物

有商量文告，口服小剂量大环内酯类抗菌药物（如阿奇霉素、克拉霉素等）可缩小中性粒细胞为主的气说念炎症，镌汰气说念高响应性，有助于重度哮喘的诊疗。

但永久使用大环内酯类药物可能导致泻肚、QT 间期延迟、听力减退等不良响应及耐药的产生，使用前需请专业医生评估，并在用药过程中加强监测。 

2. 抗真菌药物

抗真菌药物主要用于伴有 ABPA 且反复发作的重度哮喘患者，可减少急性发立场险和改善症状，常用抗真菌药物包括伏立康唑和伊曲康唑。

对于皮肤点刺检会或血清真菌特异 IgE 阳性，但分歧并 ABPA 的重度哮喘患者不推选使用抗真菌药，主要研讨到抗真菌药与其他药物之间的互相作用、药物不良响应、医疗用度的增多以偏执临床获益的省略情趣。

3. 免疫禁锢剂和抗代谢药物

在一项针对重症嗜酸粒细胞性哮喘商量中，15%（9/61）的患者对甲氨蝶呤诊疗有响应，不错显赫减少 OCS 的剂量，平均从 15 mg/d 降到 6.25 mg/d，但对肺功能、哮喘死心水平及痰嗜酸粒细胞炎症无较着影响。

有病例报说念裸露，硫唑嘌呤不错减少重度哮喘患者口服激素剂量，从 60 mg/d 到 5 mg/d、减少哮喘急性发作频率和改善肺功能。

这些药物具有一定的不良响应，只可在专业医生引导下使用。

支气管热成形术（BT）

BT 是一项在支气管镜介导下进行的非药物诊疗本事，大致减少气说念平滑肌（ASM）的数目、镌汰 ASM 收缩力、改善哮喘死心水平、进步患者生存质地并减少哮喘药物的使用。

1. 恰当证

2010 年好意思国食物药品监督处治局（FDA）批准将 BT 用于 18 岁及以上、期骗 ICS 和 LABA 仍无法有用死心的重症接续性哮喘患者。我国于 2013 年底精采批准将该项本事用于诊疗重度哮喘。

2. 有用性及安全性

国表里已有多项商量阐发 BT 诊疗的有用性及安全性，包括术后 5 年的随访裸露 BT 成果接续存在，未发现远期并发症，HRCT 亦未发现较着肺部结构调动。

最新术后随访 10 年以上的商量裸露，BT 减少哮喘严重发作、镌汰急诊就诊率和入院率、改善哮喘生存质地及哮喘死心的疗效可接续 10 年及以上，况且具有精湛安全性，仅有一丝数患者新发支气管推广，但进度较轻，且与临床加剧无明确关系。

对于 BT 诊疗的适用东说念主群及疗效预测身分的探索商量裸露，不论术前肺功能 FEV1 ≥ 60% 瞻望值如故 < 60% 瞻望值，不论支气管舒张检会收尾怎样，患者均可从 BT 诊疗中获益。

3. 围手术期处治

围手术期处治卓越迫切。掌持 BT 的恰当证、聘请合适的患者、在有天资的中心开展手术、评估术前肺功能和兼并疾病的死情绪况、投降手术操作规程、聘请适合的麻醉神志及对持术后随访不雅察齐是保证 BT 安全性和有用性的迫切身分。

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